치료비 지원신청서

환 자 명			성별					생년월일		년 월 일				국 적
			나이(만)
진 단 명 (최종진단)								진 단 일		년 월 일				진료병원
주 소
연 락 처
가족상황 (주민등록등본에 기재되지 않은 직계가족 포함)	관계	성명			연령				직업		동거여부		평균월수입			비고
경제적 상황	월가구 소득			월 만원 ( 인 가구)
	주거 상황			□ 자가( 원) □ 전세(보증금 원) □ 월세(보증금 원/ 월 원) □ 기타( )
	재산 상황			□ 부동산 / 주택보증금( 원) □ 저축 및 현금 ( 원)
	부채 상황			□ 유( 원/ 사용용도; ) □ 무
	사보험 가입여부			□ 유 □ 무
사회보장 수혜여부	□ 국민기초생활수급권자 (월 정기보조금 : 원) □ 차상위 □ 없음
의료보장 수혜여부	□ 국민건강보험 □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인경감대상 □ 없음
장애등록여부	□ 등록 □ 대상 아님
치료비 현황	내용						금액					세부 내용(비고) *빨간글씨는 내용설명을 위한 것이니 기재 후 삭제바랍니다.
	진단 후 현재까지 발생한 치료비 (A)											년 월 일 ~ 년 월 일
	현재부터 향후 치료비 예상액 (B)											년 월 일 ~ 년 월 일 * 예상 치료내역 및 비용 기재 * 재활치료비의 경우, 신청일 기준 6개월 이내로 기재
	총치료비 (C)=(A)+(B)
	의료준비금 (D)											* 현재까지 정산된 본인자부담 비용 * 향후 치료를 위해 본인이 마련한 비용 * 국가지원 및 타 기관 후원금액
	지원요청금액 (C)–(D)
향후 치료기간․ 및 계획
국가 및 민간단체 후원내역	- 기 관 명 : - 지원 금액 : - 지원 기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
위 환자의 완치를 위해 귀 본부에 진료비 지원을 신청하며, 위에 기록한 사항은 사실임을 확약합니다. 20 년 월 일 기관명 : 담당자 : (인) 재단법인 천주교한마음한몸운동본부 귀중

※ 접수번호 :

치료비 지원환자 추천서

환자명			성별		생년월일 (나이)
병명				진료병원
추천자 (담당사회복지사)	이름			부서명
	전화			이메일
	기관주소	(우편번호 : )
의료적 상황	※(희귀난치병의 경우) 질병에 대한 정보도 함께 작성해주세요.
사회경제적 상황	※가족상황(부/모/형제/자녀 등), 경제적 상황 등에 서술해주세요.
추천의견

소 득 확 인 서

제출자 (신청자)	성명		생년월일
	주소
	전화번호	자택: 핸드폰:
취업상태	유형	□ 일용직 □ 기타
	내용	※ 현 근로내용에 대해 구체적으로 기재해 주세요.
월소득	일당제	1일 임금 : 원 월평균 근로일수 : 일
	자영업	월 평균 총소득 : 원
	기 타	월 평균 총소득 : 원
상기 기재내용은 사실임을 확약합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인) / 사업주 : (인) 재단법인 천주교한마음한몸운동본부