개인정보 수집·이용 동의서 [치료비 지원사업]

한마음한몸운동본부(이하 “본부”)는 치료비 지원사업과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집 및 이용합니다. 아래 내용을 확인하신 후 동의하여 주시기 바랍니다.

1. [필수] 일반 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집항목	‣ (환자 정보) 성명, 생년월일, 주소, 성별, 연락처, 경제적 상황(월 가구 소득, 주거상황, 재산상황, 부채상황, 사보험 가입여부) ‣ (담당 사회복지사 정보) 성명, 연락처
수집 및 이용목적	‣ 치료비지원사업 지원대상자 심사 및 선정, 사후관리 ‣ 치료비지원사업 관련 서류 보관 등 관계 법령의 준수 및 동 법령에 따른 의무 이행
보유 및 이용기간	‣ 관계 법령의 규정에 따라 귀하의 개인정보를 보존할 의무가 있는 경우가 아닌 한, 본부는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 보유 및 이용합니다. - 지원신청 환자 : 최종 선발 완료 시까지 - 선발확정 환자 : 수집일로부터 5년간 단, 환자 성명, 생년월일은 수집일로부터 수신동의 철회 시까지

귀하는 상기와 같은 개인정보의 필수적 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부하실 경우 프로그램 참여 대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2. [필수] 민감정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집항목	‣진단명, 진단일, 진료사항(치료비 현황, 치료병원명, 치료상황, 향후 치료계획 등) ‣진단서 또는 소견서 기재 정보(주민등록번호 뒷자리 삭제 요망) ‣사회보장수혜여부, 의료보장수혜여부, 장애등록여부, 별도 후원 내역 ‣국적
수집 및 이용목적	‣ 치료비지원사업 지원대상자 심사 및 선정, 사후관리
보유 및 이용기간	‣ 관계 법령의 규정에 따라 귀하의 개인정보를 보존할 의무가 있는 경우가 아닌 한, 본부는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 보유 및 이용합니다. - 지원신청 환자: 최종 선발 완료 시까지 - 선발확정 환자: 수집일로부터 5년간 진단명, 치료병원명은 수집일로부터 수신동의 철회 시까지

귀하는 상기와 같은 민감정보의 필수적 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부하실 경우 프로그램 참여 대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

3.  [선택] 초상 수집 및 이용(공개) 등에 관한 동의

수집 및 공개항목	‣ 성명, 세례명, 초상이 포함된 이미지 및 영상, 음성
수집 및 이용목적	‣ 홈페이지 및 각종 매체를 통한 본부의 활동에 대한 대외 홍보
보유 및 이용기간	‣ 관계 법령의 규정에 따라 귀하의 개인정보를 보존할 의무가 있는 경우가 아닌 한, 수집일로부터 동의 철회시까지 귀하의 개인정보를 이용(공개)합니다. 다만, 촬영된 사진 및 영상 등이 본부 홍보 자료(간행물, 뉴스레터, 잡지, 브로셔, 보도자료 포함) 등에 사용된 경우 해당 사진 및 영상은 부득이 해당 매체의 존속기간 동안 보관 및 이용됩니다.

상기와 같이 동의를 받아 수집한 귀하의 개인정보는위 개인정보 및 초상권 이용 관련 개인정보 수집 및 이용에 관한 보유이용기간 중에 본부 활동 홍보 목적으로 필요한 범위 내에서 본부의 간행물, 뉴스 레터, 잡지, 브로셔, 보도자료, 웹 사이트 등을 통하여 불특정 다수에 공개될 수 있습니다.

귀하는 상기와 같은 초상 수집 및 이용(공개) 등에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 거부하시더라도 프로그램 참여가 가능합니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

4. [선택] 본부 사업 소개 및 캠페인 안내를 위한 일반 개인정보의 수집 및 이용

수집항목	‣ 성명, 휴대전화번호, 주소, 이메일
수집 및 이용목적	‣ 본부 사업소개 및 캠페인 안내, 행사정보 제공
보유 및 이용기간	‣ 관계 법령의 규정에 따라 귀하의 개인정보를 보존할 의무가 있는 경우가 아닌 한, 본부는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 보유 및 이용합니다. - 지원신청 환자: 최종 선발 완료 시까지 - 선발확정 환자: 수집일로부터 수신동의 철회 시까지

귀하는 상기와 같은 개인정보의 선택적 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 거부하시더라도 프로그램 참여가 가능합니다. 다만, 동의를 거부하실 경우 본부 사업 소개 및 캠페인 안내 등 다양한 정보의 제공이 어려울 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

환자 본인 및 신청인은 상기 내용을 상세히 읽어 보았고, 이에 관하여 충분히 이해하였으며, 본인의 자유로운 의사에 의해 명확히 동의하므로 아래와 같이 서명합니다.

년    월    일

본인 성명 _______________________(서명 또는 인)

담당 사회복지사 성명 _________________(서명 또는 인)

[환자 본인이 만 14세 미만인 아동의 경우]

본인에 대하여 법정대리인은 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

년    월    일

법정대리인 성명 :                     (인/서명)        환자와의 관계 :

[환자 본인 동의를 받을 수 없는 경우(의식불명, 의사무능력자]

본인에 대하여 대리인은 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

년    월    일

대리인 성명 :                     (인/서명)        환자와의 관계 :

치료비 지원사업 대리인 위임장

위임인 (환자본인)	성명		대리인과의 관계
	생년월일		전화번호
	주소
대리인	성명		환자와의 관계
	생년월일		전화번호
	주소

상기 수임인은 의식불명 상태에 있는 상기 위임인(환자 본인)을 대리하여 한마음한몸운동본부가 진행하는 치료비 지원사업의 지원을 위해 직접 또는 간접적으로 관련되거나 부수 또는 소요되는 일체의 업무(신청서 접수, 지원금 대리 수령, 위임인(환자)의 개인정보 처리에 대한 동의 포함)에 대한 권한을 위임 받았음을 확약합니다.

치료비 지원으로 인해 발생되는 세금 등과 관련한 법률적 책임은 온전히 아래 위임인(환자)과 대리인에게 있음을 충분히 이해하였습니다

본인은 위 내용에 동의하며, 이에 아래 서명합니다

년   월   일

대리인 성명 _________________________(서명 또는 인)

■ 구비 서류

대리인의 신분증 사본

(친족인 경우) 친족 관계 확인이 가능한 서류

환자 동의를 받을 수 없음을 확인할 수 있는 서류(진단서 등)

(친족이 임의대리인을 선임한 경우) 친족과 대리인 간 치료비 지원사업 대리 관련 위임장