치료비 지원 결과보고서

환 우 명		성 별		생년월일/ (만나이)
진료병원			진료과
진단명			지원 신청일
지원 결정액		집행금액		반환금액 /반환(예정)일
지원금 사용기간
치료내용
사회복지사 의견
상기와 같이 (재)천주교한마음한몸운동본부 치료비 지원 결과를 보고합니다. 20 년 월 일 담당 사회복지사 : (인) (재)천주교한마음한몸운동본부 귀중

치료비 지원금 정산내역*

(집행 관련 영수증이 2장 이상인 경우, 작성바랍니다.)

번호	사용일	사용금액(원)	영수증 번호**	비고
1	년/월/일
2
3
합계

[작성 요령]

* 지원대상자 개인별로 작성바랍니다.

예 : OO병원에서 2명의 지원대상자 결과보고서를 함께 제출 시 정산내역서는 대상자별 1장씩 작성제출

** 영수증 번호 ※아래 방법 중 택1

(방법 1) 영수증 내 기재된 영수증 번호

예시 :

(방법 2) 담당 사회복지사가 영수증에 번호 별도표기하고 표기한 번호 기재

예시 : 총 3장의 영수증 첨부 시 순서대로 각 영수증에 1, 2, 3 표기하고, 해당번호를 기재

※ 첨부 : 지원금 집행 관련 영수증 일체